REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato del Lavoro Formazione Professionale
Cooperazione e Sicurezza Sociale 
Servizio Decentramento Territoriale 	

			Al Servizio Decentramento Territoriale
lavoro@pec.regione.sardegna.it 

Manifestazione di interesse alla partecipazione al corso per “Conduttore di impresa agricola” utile per il riconoscimento della qualifica di I.A.P. (Imprenditore Agricolo Professionale) 
Sede di ___________________________________________________________________ 	

Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000	

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto

Cognome																															

Nome																															

Nato/a  a																							il							
																									G	G	M	M	A	A	

Codice Fiscale																	
L=Lettera  N= Numero	L	L	L	L	L	L	N	N	L	N	N	L	N	N	N	L	

Comune di Residenza																							Prov.			

Via/Piazza e numero civico																							C	A	P						

Telefono																															
Cellulare																															
Indirizzo di posta elettronica 																															
Indirizzo PEC  (posta elettronica certificata)																															

DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di 																							Prov.			

Via/Piazza e numero civico																							C	A	P						

dichiara

di possedere il seguente titolo di studio		

di essere     titolare di impresa agricola                   socio  amministratore di impresa agricola                      

Denominazione e sede dell’impresa	

	

Partita IVA																							

Il sottoscritto dichiara inoltre il possesso del seguente requisito:

essere beneficiario della Misura 6 – sottomisura 6.1 - Pacchetto giovani – del PSR 2014-2020       si   	  no             
	
Data di concessione del beneficio relativo alla Misura 6 - sottomisura 6.1- Pacchetto giovani							
	G	G	M	M	A	A	

DATA _________________  				FIRMA: ______________________________________________________
                       						          (per esteso) 
Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalla disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
DATA _________________  				FIRMA: ______________________________________________________
                       						             (per esteso) 

Allegare alla presente una fotocopia di un documento di identità in corso di validità.